肿瘤精准医疗，靠谱吗？

1. 肿瘤精准医疗，靠谱吗？

　　这两天，精准医学忽然被推上了风口浪尖儿，种种质疑，感到满脑门子冒问号：“嗯？为什么这么写？”。现在，出现了续集，又有院士站出来为精准医学擂鼓摇旗。
批判的声音还是主要针对肿瘤疾病，癌度前两天也写了肿瘤分子检测的十八般武器，一个分子检测我们就能有那么多花样儿，更何况一种疾病呢。
也许未来精准治疗不仅仅是基于基因组信息，它同时还要结合超精准低伤害的影像学，还有化疗、放疗……谁规定治病只准看一个医生？只准用一个方儿的？感觉就跟女人改变命运需要的只是一只口红，忍不住白眼儿：“女人，你别瞧不起命运。”

精准医学（Precision Medicine）是一个生物医学医疗保健策略，对患者给予个性化诊疗、医疗决策、药物、治疗及预后，从而改善生活质量。美国总统巴拉克·奥巴马在2015年1月20日的国情咨文中，宣布启动一个新的精准医学倡议，“我发起一项新的精准医学计划使我们更接近治愈癌症和糖尿病等疾病，给所有人获得个性化的信息，使自己和家人更健康。”

精准肿瘤学，基因组测序可以根据分子特性对肿瘤进行分类，识别和定位肿瘤病变表达的路径方式，而不是根据肿瘤组织学分类或解剖组织起源，这是癌症治疗的革命。我们从新的千年就开始幻想：“每个人以后都能有一张自己的“基因卡”，来量身定做自己的预测、诊断和治疗方式”。
当然，目前还是有很多问题的：

第一个就是科研。在精准诊断方面，其实是需要深入了解基因多态性的，这些都离不开测序，在精准的诊断之后，还要有精准的治疗，要用什么药？是分子靶向药物、抗体药物还是抗体偶联药物等。比如甲磺酸伊马替尼可以精确地把癌细胞作为目标，但是目前病人是否适合使用这个药，这项检测还缺乏特异性。造成这个的原因是我们的研究还不够深入。

第二点是经济和体制方面。“精准医疗”的要素之一就是用药的个体化，医生需要因人用药。新药的开发依靠药物靶点，靶点用于抗癌药物的开发已经非常热门了。
比如2000年后肿瘤信号网络已经被逐渐发现和完善，我们有了针对如VEGF/VEGFRs、EGFR、HER2、ALK等多个药物上市可以使用，病人在用药前通过基因检测，根据基因突变情况来选择用药。这使得药物变得越来越精准有效，但也导致受益于精准药物的人数会越来越少，只有有相应地突变情况，使用相应地靶向药物才会受益。这就出现了越来越小的市场空间和高昂的医药费用怎样去平衡？
现在10000种疾病中，有7000种左右是罕见病，而可治疗的仅有几百种。药厂需要20亿美元左右开发一种新药，而95%的药物在开发过程中会失败。同时，怎么去避免个性化医疗的滥用？

第三点是医疗教育的缺失，现在应该很少有人知道疾病的三级预防是什么（也就是预防疾病的途径）？基本药物的使用是怎么样的？而医生更是没有那么多的时间去为病人讲解，这当然有很多原因，如医生资源严重不足。一个感冒，是病毒型的还是细菌型的，病毒型的感冒吃抗生素是没有用的，等等。从未见一个医生在治病的时候会对病人这样说起。我们现在只知道有病去医院，但是可以吃哪些药物，药物有哪些副作用和禁忌？哪些药即可吃又可不吃？这里面有许多信息资源的混淆。

还有一个问题，互联网时代，信息资源超级可得，一些令人匪夷所思的信息或者看起来明显就很可疑的信息为什么排在搜索排行榜前三名？信息时代过滤信息，找到有效信息成了一个大问题。
目前，我国在非小细胞肺癌筛查、基因组学测序以及基因多态性研究方面与国际研究方向是比较一致的，而在新一代测序和生物标志物方面还是有所欠缺。
2015年3月11日，我国科技部召开的精准医学相关会议决定在2030年政府会在精准领域投入600亿元，其中中央政府支付200亿元，企业和地方财政配套400亿元。政治、经济、科技需要共同作为精准医学的驱动因素，实现医疗政策和公共健康的改革。
作者：id4hehe
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2. 精准治癌真能实现吗？

2015年8月20日，美国前总统詹姆斯·厄尔·卡特，习惯称吉米·卡特对外宣布，他得了一种致命的癌症——黑素瘤，病灶最早在其肝脏被发现，后来又转移到了大脑。随后，卡特接受了手术、放疗和一种新型免疫治疗。仅仅过了4个月，2015年12月6日，卡特像往常一样在佐治亚州一座教堂里教授主日学，并在课堂上透露了一个好消息：他成功战胜了癌症。卡特说：“我最近一次脑部磁共振成像（MRI）检查既没有发现原有癌症病灶的任何迹象，也未检测出任何新病灶。不过，我将继续接受每隔三周一次的Pembrolizumab（商品名Keytruda）免疫治疗。”
　　
卡特的癌症是否治好了，他采用了什么疗法，是否与癌症的精确疗法有关，这些问题都是人们非常关注的。
2015年，美国前总统卡特已经91岁了，在这种高龄患癌，而且在短短4个月就取得治愈的疗效，实在让人感到惊奇。但是，卡特的癌症是否被完全治好了，需要等待以后的再次检查，以确认没有癌细胞转移后才能定论。
从时间来看，卡特是2015年5月发现了肝癌的，等了几个月才于2015年8月做手术切除肝脏肿瘤。在手术中，医生发现卡特的癌细胞已从肝脏转移到脑部，脑部显示有4处黑素瘤的转移。脑中的4个瘤块都约有2毫米大小。8月20日，卡特在新闻发布会上公开宣布自己已确诊罹患晚期黑素瘤。随着疗程的推进，医生可能在他身体其他部位发现癌细胞。
由于各种原因，如年龄，以及黑素瘤的难治，卡特自认为被诊断癌细胞扩散至大脑后，已经接近生命尽头，“只有几周的存活时间了”。但是，令人吃惊的是，2015年12月6日，卡特发表声明说，医生在给他做完最近一次脑部磁共振扫描后，没有发现此前在他大脑中出现的黑素瘤或新的癌细胞，癌细胞已经消失了。不过，卡特表示还将继续坚持常规免疫治疗。
卡特用了哪些疗法？
对于癌症治疗，迄今能采用的方式有手术、化疗（药物）、放疗和免疫疗法等。不过，近几年来，由于倡导对癌症进行靶向药物化疗，因此这种靶向药物化疗也被视为精准治疗的组成部分。不过，癌症的精准治疗更多的是指，查明每个特定患者的基因组后进行的针对性治疗。
综合起来看，卡特的治癌采用了至少3种方式，手术、放疗和免疫疗法。因为，卡特在接受肝部肿瘤切除后又进行了放射治疗和免疫治疗。所谓免疫疗法是，服用药物以刺激机体产生更多的T细胞来杀灭癌细胞。免疫疗法与药物化疗的区别在于，前者是增强机体自身的免疫系统来攻击癌细胞，后者则是采用对细胞有毒杀作用的化学物质来直接杀灭癌细胞，因此副作用比较大，例如，也会造成对健康细胞同样的毒杀。
卡特服用的免疫药物是Keytruda，2014 年9月4日被美国食品和药物监督管理局（FDA）授权加速批准，可特异性地针对其他药物治疗不再有效的晚期或不可切除的黑素瘤。其作用机理是充分利用人体自身的免疫系统抗御癌症，一是通过阻断PD-1/PD-L1 信号通路使癌细胞死亡，二是能使人体增加捕杀癌细胞的T细胞，并使这些免疫细胞能识别癌细胞并增强对癌细胞的攻击力。而且，Keytruda具有治疗多种类型肿瘤的潜力，有望实质性改善患者总生存期。
尽管新药Keytruda治疗黑素瘤有效，但也有一些不足。一是该药通常只在不到一半的患者中有效，这也证明千人一药的确不适宜所有癌症和其他疾病的治疗；二是价格比较昂贵，患者每年需要花费约15万美元。不过，作为PD-1抑制剂的Keytruda对治疗有很多突变基因的肿瘤效果可能最好。
普通人也可以精准治癌
2015年3月27日，全球肿瘤医生网宣布，中国国内第一个癌症精准治疗平台正式启动，可以为中国癌症患者提供精准治疗服务。癌症精准治疗的具体过程是，当有人被诊断得了癌症，医生会提取一小块肿瘤样本，对其中细胞的基因进行测序。医生一般是检测部分基因来找到促使癌细胞生长的突变，但有时也会对患者的全部基因组进行测序以便更好地找出癌症发病的根源。
找到癌症发生的突变基因后，医生就可以对症下药，只杀死含有致癌突变基因的细胞。这种方法只对特定癌细胞进行精准治疗。由此，会减少病人副作用，让病人处于良好的身体和精神状态，康复得也更快。当然，根据病人个体情况进行的个性治疗也是精准治癌的重要组成部分，例如对卡特的手术加免疫疗法。
不过，在基因和基因组检测基础上的癌症精准治疗目前还有很多问题，尚做不到完全精准，因为癌细胞有很多种变异方式，有时很难确定是哪种和哪些基因突变导致了癌症。现在，研究员只能识别出50多种致癌基因突变。但研究结果表明，致癌突变基因可达数百上千种，现在研究人员还无法全部找到它们。这就意味着有时肿瘤基因测试结果显示不出致癌的突变。就算找到了致癌突变，有时医生也无法对症下药，因为针对该突变的药物还没有研发出来。
另一方面，癌症精准治疗的基础是基因检测公司的分析技术和大数据分析能力，既要为癌症患者提供准确的基因分析，也要提供循证治疗的依据，以及为临床医生提供靶向药物和临床试验信息。同时，在基因检测公司的数据分析基础上实施癌症精准治疗必须有临床肿瘤学家通过分析患者基因检测数据和病历资料，最后给出精确的个体化治疗方案，因此临床肿瘤医生是癌症精准治疗的核心。
由于有这些方面的问题，癌症的精准治疗现在只是一种方向，要达到成熟，还需要时间。不过，卡特治癌的实践已经证明，未来根据每个人特点的个性化精准治疗将是有效治愈癌症的出路。
（作者：向阳）

3. “精准医疗”到底是怎么治疗癌症的？

【精准，再精准一点】
精准医疗，癌症治疗领域新兴起的前沿技术，可以根据患者的基因、所处环境和生活方式来实施有针对性的治疗。年初，奥巴马总统发布了“精准医疗计划”。

一些研究机构大规模开展了临床试验，也有一些病人从中受益。尽管如此，精准医疗还远没有其倡导者们希望的那样普及——或者说——精准。想让精准医疗百分百发挥作用，研究者们就必须根据每一位患者的生理差异来为其度身定造治疗方案，而这一点似乎随着研究的深入越发困难重重。
精准医疗究竟是怎样进行的？
从最基础的层面来说，癌症就是细胞生长快于死亡的疾病。基因控制着细胞的生长死亡周期，这些基因的变异会影响一个人患癌症的可能性。胚系突变通过遗传而来，生来具有BRCA突变的妇女罹患乳腺和卵巢癌的风险比其他人更高。HER2阳性乳腺癌（每5例乳腺癌中就有1例）的妇女并非生来就带着突变的基因，基因突变是因为环境和生活方式造成的。当几个这类突变聚集在一个或一群细胞时，癌症便产生了。重要的是，同样的突变也可能在身体的很多其他地方产生。
精准医疗——也叫个人化或个体化医疗——主要针对的就是这些后天突变。举例来说，当一位患者被诊断得了肺癌，医生会提取一小块肿瘤样本，对其中细胞的基因进行测序。通常，医生只会检测部分基因来找到促使癌细胞生长的突变，但有时也会对患者的全部基因进行测序以便更好地找出癌症发病的根源。

一旦找到了该突变，医生们就可以对症下药，只杀死含有该致病突变的细胞。这种方法对病人来说较现有的化疗（会同时杀死快速增殖的细胞，不论是不是癌细胞）要好得多。因为只对特定癌细胞进行治疗，病人会经受更少的副作用，精神好，康复得也更快。
说起来容易做起来难。眼下，精准医疗还不能做到如此精准。癌症细胞有很多种变异方式，有时很难确定是哪个导致了癌症。目前，研究者们只能识别出50种致癌基因突变。有预测致癌突变可达数百上千种，科学家们尚无法全部找到它们。这就意味着有时肿瘤基因测试结果显示不出致癌的突变。就算找到了致癌突变，有时医生也无法对症下药，因为针对该突变的药物还没被研发出来。

精准医疗是一门新型科学，因此这些问题还有待进一步探讨。科学家们或许还要穷尽数载心血才能找到答案。不过现在研究者们正在系统地应对这一深奥的难题，并取得了令人瞩目的进展。他们的成果意味着精准医疗正在美国及其他国家患者间普及，同时也提醒着他们前路漫漫。
检验治疗的新方法
过去，当科学家们试图在患者身上试验一种新型抗癌药时，他们会将患者按癌症患病区域来分组——肺癌，乳腺癌，结肠癌等等。然而随着精准医疗的兴起，研究者们认识到不论在身体哪个部位，因同一种突变而产生的癌症有着诸多共通点。
在美国国家癌症研究所和纪念斯隆-凯特琳癌症中心（MSKCC）实施的新临床试验中，研究者们尝试对身体不同位置存在相同癌变的患者进行治疗。研究结果发现，治疗对身体某些部分患病的病人比对其他部分患病的病人更有效。这就代表在选择治疗癌症病人的疗法时，医生必须将患病区域和癌变都考虑在内。

“我想很多人也许都不知道，我们真的需要综合考虑患者的情况，找到肿瘤产生的根源，搞清楚癌症的基因及非基因病变。”MSKCC专注于精准医疗的药物发展项目组负责人兼研究者大卫·海曼说道。“为了给每位病人提供突破性治疗，我们需要将肿瘤基因的信息与我们对其基本功能的理解结合起来。”
基因的另一面
患者对治疗药物的代谢决定了药量的增减。有时，暂时没有出现癌变的细胞得以逃过治疗，意味着癌症还会卷土重来。
精准医疗的下一步将是把不同的药物结合在一起，使药物能杀死更多的细胞而不只是主要致癌细胞——这就像在打地鼠游戏中一次性打死了所有的地鼠。通过截断癌症的所有去路，医生们可以将肿瘤完全移除，控制癌症。
在不久的将来，这种多管齐下的治疗方法将与免疫疗法相结合，成为我们对付癌症的主要手段之一。这一组合将成为人类与癌症正面交锋以来最有望获胜的利器。这并不代表胜利就在眼前。除了更多的研究和新药物的开发，医生还要面对病人这一关。
读取基因的层层障碍
精准医疗的前提是现代科技能够给人类基因组简捷快速地排序。然而美国的绝大多数人仍没有给自己的基因组排过序。基因排序仍仅限于大学医学研究中心，尚未走入寻常百姓家。即使有人想要做基因测试，也往往因为医疗保险不包括基因测试而在高昂的费用前望而却步。
总有一天，基因组排序的价格将会变得容易令人接受，而随着其广泛应用，医疗保险也会包含基因组排序。很快，一个人的整个基因组将成为其病历的一部分，伴随其终身。

但是，阻碍精准医疗普及的还有另外一只拦路虎：很多人（包括很多医生）不知道基因组测序可以看出哪些内容。所以很多病人不会要求医生对其进行基因检测，医生也不会建议病人做基因检测。这样一来，病人就无法得到最好的治疗。更糟的是，他们甚至会害怕面对基因测试可能暴露出的问题。
的确，基因组测序可以暴露出某些问题，例如一些可能会影响到病人自身甚至其伴侣健康的基因变异。遗传基因顾问应该担负起自己的责任，与病人讨论检查结果并帮助病人理解这些结果到底是何意思。
精准医疗的未来已初现曙光，几年之后前路将越发宽广，为全世界成千上万的癌症患者带来福音。留给我们的工作还有很多。

患者必须要理解基因在癌症及其治疗中所扮演的角色；保险和医药公司这样的组织需要承认基因标记的重要性，促进治疗药物的研发。当然，科学家也要继续投入到更精密复杂的实验中去，找到更有效的方式来消灭肿瘤细胞。
文章来源：Popular Science
文章作者：Alexandra Ossola
编译：未来论坛 商白
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