上海市医保结算项目信息网

1. 上海市医保结算项目信息网

每位医保病人出院时都会收到一份住院医保结算单，上面记录了病人本次住院治疗的总费用、自付费用和医保记账报销的费用。然而由于不少市民对于一些医保概念不清晰，在看结算单的时候常常被上面的一大堆数字搞得一头雾水。据广州医科大学附属肿瘤医院医保办负责人介绍，其实市民要看懂住院医保结算单并不难。尽管各地的医保住院结算单不尽相同，报销比例也不一样，但大同小异，关键是要弄清楚几个关键词的含义。总金额：住院总费用，即病人在住院期间花费的所有费用。自费费用：医保目录范围以外的费用。部分项目自付费用：医保目录范围内的乙类项目，按比例参保人要先自付一部分的费用。如乙类药品A，100元，按5%的先自付比例，就产生部分项目自付费用5元=100×5%。起付线：即起付标准以下费用，医保局根据不同的参保人员类别及医院等级类别设定了相应起付标准。统筹共付段费用：基本医疗费用由医保和参保人共同支付的费用，计算方法=总金额－自费费用－部分项目自付费用－起付线，其中共付段医保支付费用=（总金额－自费费用－部分项目自付费用－起付线）×86%；共付段参保人支付费用=（总金额－自费费用－部分项目自付费用－起付线）×14%。对于部分购买了“企业补充”的职工参保人，还可以享受企业补充的记账，计算方法=（起付线+共付段参保人支付费用）×70%。此时，医保记账合计=（总金额－自费费用－部分项目自付费用－起付线）×86%+（起付线+共付段参保人支付费用）×70%。重大疾病补助：是指参保人在社保年度内基本医保统筹累计支付超过当年的限额时，系统自动转入重大疾病补助记账。广州市医保局规定，在不同级别的医院住院，报销比例和床位费结算标准不同；不同类型的参保人，起付标准不同。因此，为了读者方便计算，医院一般会在医保宣传栏或者宣传小册上印制关于医保支付比例与起付标准的有关政策信息。需要注意的是，医保记账金额并不是简单的“住院总费用×报销比例”，而是在剔除自费费用、起付标准、部分项目自付费用后，按照基本医疗保险统筹共付段费用的情况，按比例进行医保报销。
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2. 上海个人医保结算方式通知

《关于外来从业人员参加本市城镇职工基本医疗保险若干问题的通知》的实施细则为做好外来从业人员参加本市城镇职工基本医疗保险（以下简称城镇职工医保）工作，根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》和《关于外来从业人员参加本市城镇职工基本医疗保险若干问题的通知》（沪府发〔2011〕27号，以下简称《通知》）等规定，制定本细则。一、适用范围本细则适用于与本市用人单位建立劳动关系，并按照《通知》第二条的规定，缴纳基本医疗保险费的非城镇户籍外来从业人员（以下简称外来从业人员）。二、个人医疗帐户（门诊专用）的管理（一）个人医疗帐户（门诊专用）资金的计入。外来从业人员个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人医疗帐户（门诊专用）。其中，2011年度至2014年度，个人按月缴纳的基本医疗保险费低于30元的，计入标准按照每月30元执行；个人缴费与计入标准的差额部分，从用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入。市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）每月按规定的计入标准，向外来从业人员个人医疗帐户（门诊专用）计入资金。计入的资金，可根据上一月外来从业人员缴费基数的变更情况进行清算，少计入的予以补足，多计入的予以扣除。在用人单位和外来从业人员补缴欠缴的医疗保险费后，由市医保中心按照规定的计入标准，向外来从业人员个人医疗帐户（门诊专用）补计资金。（二）个人医疗帐户（门诊专用）的使用。外来从业人员可根据《通知》的规定，使用个人医疗帐户（门诊专用）资金支付符合本市基本医疗保险规定的门诊急诊医疗费用，以及至定点零售药店购买药品的费用。（三）个人医疗帐户（门诊专用）的注销。外来从业人员死亡或者在职时出国（出境）定居的，其个人医疗帐户（门诊专用）予以注销。个人医疗帐户（门诊专用）注销后，由区、县医疗保险事务中心（以下简称区县医保中心）对个人医疗帐户（门诊专用）剩余资金进行清算，清算后的剩余资金以现金形式发还个人。（四）个人医疗帐户（门诊专用）的转移。外来从业人员劳动关系由本市转移至外省市的，个人医疗帐户（门诊专用）的转移，按照《关于本市基本医疗保险关系转移接续若干问题处理意见的通知》（沪人社医发[2010]69号）的规定办理。（五）个人医疗帐户（门诊专用）的建立和启用、资金的停止计入和恢复计入以及计息等。按照《关于印发的通知》（沪医保[2000]47号）的规定执行。三、医疗保险待遇（一）参加本市城镇职工医保的次月起，外来从业人员可享受住院和急诊观察室医疗待遇，以及使用个人医疗帐户（门诊专用）资金。（二）住院、急诊观察室医疗待遇外来从业人员住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，设起付标准和最高支付限额，起付标准和最高支付限额按照本市城镇职工医保的有关规定执行。外来从业人员一年内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准至最高支付限额的部分，由基本医疗保险统筹基金支付85%；最高支付限额以上的医疗费用，由地方附加医疗保险基金支付80%。其余部分，由外来从业人员个人自负。（三）外来从业人员暂不享受门诊大病、家庭病床医疗待遇，以及各类医保减负待遇。（四）应当缴纳医疗保险费的用人单位和外来从业人员，未缴费或者未足额缴费的，次月起停止享受医疗保险待遇。用人单位和外来从业人员在足额补缴医疗保险费后，次月起恢复医疗保险待遇，停止待遇期间所发生的医疗费用，由用人单位负担。四、支付管理外来从业人员的诊疗项目、医疗服务设施和用药范围、支付标准等，按照本市城镇职工医保的有关规定执行。五、外来从业人员就医凭证（一）外来从业人员使用社会保障卡（医疗保险专用）（以下简称医保卡）作为就医凭证，暂不使用《上海市基本医疗保险门急诊就医记录册（自管）》。（二）医保卡的日常发放，由用人单位所在地的区县医保中心负责。区县医保中心通过用人单位向外来从业人员发放医保卡。（三）医保卡损坏、遗失后报损、报失手续的办理，按照本市有关规定执行。六、医疗费用的零星报销外来从业人员在外省市工作期间，在当地医保定点医疗机构因急诊住院发生的医疗费用，先由外来从业人员个人垫付，事后可凭有关资料向邻近的区县医保中心，申请报销符合基本医疗保险规定的医疗费用。七、其他（一）外来从业人员医疗保险年度和医疗费用的结算管理等，按照本市城镇职工医保的有关规定执行。（二）原《上海外来从业人员综合保险卡》内的日常医药费补贴资金，继续按照《关于上海外来从业人员综合保险日常医药费补贴的实施意见》（沪劳保就[2005]12号）的规定使用。（三）本细则从2011年7月1日起执行，有效期为实施之日起5年补充:住院费起报点是1500元,超过的可以报85%,超过28万.可以报80%
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3. 上海市医保项目结算

若您在本市医保定点医院发生符合医保规定的门急诊医疗费用，先由个人当年帐户资金支付，当年帐户资金用完后，需个人承担门急诊自负段700元，超出部分，若在一级医院就医由附加基金支付85%，在二级医院就医由附加基金支付80%，在三级医院就医由附加基金支付75%，其余部分个人自负。若发生符合规定的住院医疗费用，需先个人承担统筹基金起付标准1200元，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付92%，统筹基金最高支付限额为360000元，超过以上部分由附加基金支付80%，其余部分个人自负。您帐户内的历年帐户资金可用于支付门急诊及住院个人自负部分，历年帐户资金不足部分由个人现金支付。若发生不属于医保支付范围的费用及分类自负费用需由个人另外承担。上述医保待遇，您在就医时持社保卡和门急诊就医记录册在医院结算即可当场享受，无需事后报销。若您罹患恶性肿瘤需在门诊进行恶性肿瘤化学治疗（含内分泌特异抗肿瘤治疗）；恶性肿瘤放射治疗；同位素抗肿瘤治疗；介入抗肿瘤治疗；中医药抗肿瘤治疗。上述诊疗项目需携带相应材料至本市医保经办机构办理门诊大病登记手续后，按规定在选定医院进行所登记项目相关治疗，可享受门诊大病待遇。具体情况，您可拨打医保服务热线962218咨询。另外，若您参加过本市总工会职工互助保障计划，您可拨打上海市总工会职工保障互助会电话12351（工作时间08:00-22:00）咨询总工会互助保障政策。
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4. 上海市医疗保险费用结算办法

不同城市报销时间限制是不同的，例如现行深圳医疗保险政策规定，参保人先行支付医疗费用的，应在费用发生或出院之日起十二个月内申请报销，逾期不予报销。再比如《上海市城乡居民基本医疗保险结算办法》规定，参保人员零星报销应在就医医疗机构开具收据之日起的3个月内申请。零星报销的医疗费用按费用结算时所在年度的医疗费用处理。简单而言，就是出院后医保报销时间有限制，参保人必须在规定时间内办理医保报销手续。
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5. 上海市医保办理流程

社保卡办理条件：具有本市非农业户口的市民以及享受本市城镇社会保险的农业、集体户籍人员。社保卡办理资料：1、身份证；2、户口本；3、《上海市社会保障卡申领登记表》；4、户籍证明（集体户口市民）。社保卡办理流程：1、申请人携带上述资料前往社保卡服务站提出办理申请；2、服务站工作人员受理资料，并对资料进行审核；3、审核过后，通过市级信息交换平台下载申请人相关信息；4、相关信息一致，受理社保卡办理申请。【补充说明】：1、社会保障卡有效使用期限为10年。2、一张社保卡只能绑定一张银行卡。3、申领社保卡之前可打电话到街道社保服务站进行电话预约。【市民咨询专区】一、在上海哪些人可以领取社保卡？咨询电话多少？【回复】：上海社会保障卡发放采取“属地化”方式进行，凡本市常住户口、年龄满16周岁的市民均可在自愿的原则下到户口所在地的街道办理申领登记、拍照等手续后才能领取。咨询电话021-12333/962222。二、我参加的是镇保，尚未领取社保卡，不知去哪里办理社保卡？需提供哪些资料？【回复】：申请人携带身份证、户口本、《上海市社会保障卡申领登记表》前往户籍所在地或居住地街道社保卡服务站办理社保卡即可。三、上海社保卡有效期限为多长时间？办理时候需提供哪些资料？【回复】：上海社保卡有效期限为10年，办理时候需提供身份证、户口本等相关资料。
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6. 上海市医保收费目录

《上海市城镇职工基本医疗保险办法》规定：在职人员个人缴纳的基本医保费全部计入本人的个人医疗帐户。用人单位缴纳的基本医保费的30%左右计入个人医疗帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费计入个人医疗帐户的标准，按照不同年龄段有所区别。2012医保年度用人单位缴纳的基本医保费计入部分，按下列标准分别计入：在职职工（1）34岁以下的，计入标准为140元；（2）35至44岁的，计入标准为280元；（3）45岁以上的，计入标准为420元。退休人员（1）退休至74岁以下的，计入标准为1120元；（2）75岁以上的，计入标准为1260元。
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7. 上海市医保管理中心

上海市医保卡领取地点：1、全市区县医保中心；2、全市街道医保服务点；3、单位新增批量制卡的，至单位所属的区县医保中心申请。上海市医保卡领取条件：1、不属于《社会保障卡》发放对象，且未申领过医保卡的；2、已办理《社会保障卡》申领手续但暂未发到，且未申领过医保卡的；3、《社会保障卡》遗失或损坏，不能及时补办或更换，参保人急需就医的。上海市医保卡领取所需材料：1、参保人有效身份证件；2、若委托他人办理，还需提供被委托人有效身份证件；3、单位批量新增制卡的，被委托人还需携带单位介绍信，不需提供参保人身份证件。社会医疗保险卡，简称医疗保险卡或医保卡，是医疗保险个人帐户专用卡，以个人身份证为识别码，储存记载着个人身份证号码、姓名、性别以及帐户金的拨付、消费情况等详细资料信息。
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8. 上海市医保缴费凭证

根据《国务院办公厅关于转发人力资源社会保障部财政部城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法的通知》（国办发〔2009〕66号）的规定：“参加城镇企业职工基本养老保险缴费的人员跨省流动就业的，由原参保所在地社会保险经办机构开具参保缴费凭证，其基本养老保险关系应随同转移到新参保地。”参保人员可于办理社保转出手续后的次月，持本人有效身份证或社会保障卡原件前往就近区（县）社保分中心，将本人有效身份证或社会保障卡放置在自助查询机的指定位置，点击自助查询机首页“转往外省市缴费凭证”按钮后，按有关提示步骤操作即可查询打印《基本养老保险参保缴费凭证》，并将该参保缴费凭证交予转入地的社保经办机构申请转移接续即可。注意事项：1、在本市建立临时基本养老保险缴费账户的人员，若需办理账户转移的，请按规定填写《临时基本养老保险缴费账户转移申请表》后至柜面进一步办理相关手续。2、在本市参保期间存在欠缴基本养老保险费的人员，若需办理基本养老保险关系转移接续的，请先至柜面办理欠费处理（可选择补缴或不补缴个人欠费部分）手续。
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