如何做好工伤保险欺诈行为的管理

1. 如何做好工伤保险欺诈行为的管理

【答案】A、C
【答案解析】欺诈客户是指以获取非法利益为目的，违反证券管理法规，在证券发行、交易及相关活动中从事欺诈客户、虚假陈述等行为。欺诈客户行为主要包括以下几方面：①违背客户的委托为其买卖证券；②不在规定时间内向客户提供交易的书面确认文件；③挪用客户所委托买卖的证券或者客户账户上的资金；④为牟取佣金收入，诱使客户进行不必要的证券买卖；⑤未经客户的委托，擅自为客户买卖证券，或假借客户的名义买卖证券；⑥利用传播媒介或者通过其他方式提供、传播虚假或者误导投资者的信息；⑦其他违背客户真实意思表示，损害客户利益的行为。?

2. 如何做好工伤保险欺诈行为的管理

高丽萍1 阿依古丽·贾合甫2 张晓明3
（1新疆医科大学第五附属医院医保办 新疆乌鲁木齐 830011)
(2新疆维吾尔自治区疾病预防控制中心基层卫生与妇幼保健中心 新疆乌鲁木齐 830011)
(3新疆维吾尔自治区卫生厅办公室 新疆乌鲁木齐 830011）
【中图分类号】R197.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2011)13-0085-02
【摘要】 做好工伤保险欺诈行为的管理，保证我国医疗保险行为逐步规范化，使医疗保险事业健康良好发展。
【关键词】 做好 工伤 管理
1 工伤保险常见的欺诈行为
时间上前移后移。一是变更工伤时间；二是变更参保缴费时间。
地点上南辕北辙。个别参保单位，通过改变工商发生地点，达到受伤职工享受工伤待遇的目的。
人员张冠李戴（或冒名顶替）。当前，一些用人单位不全员参保，或部分参保。一旦未参保人员发生工伤，用人单位就将其名换成参保人员的名字加以救治，并申报工伤。
原因上移花接木。用人单位参加工伤保险后，劳资双方在工伤认定上已不存在尖锐矛盾，如果达成默契还有可能发展成利益共同体，从而产生劳资双方对事故原因共同造假的情形，将非工作原因捏造成工作原因，达到骗保目的。
环节上动手动脚。参保环节，为了少缴费采取欺瞒手段，不做到“全员足额，实名”；认定环节，弄虚作假，欺上瞒下，弄假成真；医治环节，与医疗机构串通一气，开大处方、假处方，串换目录外药品、诊疗项目、器具，用假发票等等，均应引起高度重视。
2 工伤保险流程中欺诈风险点分析
工伤保险业务流程是：首先由用人单位依法申请参加工伤保险，经办机构依据用人单位营业执照主业所对应的行业风险确定参保缴费费率，依据用人单位所提供的职工花名册、工资总额确定缴费基数，计算出首月应缴工伤保险费额。用人单位应根据自己的用工情况及信息变化按月缴纳工伤保险费。一旦参保职工发生工伤（或视同情形），按照工伤救治、工伤认定、劳动能力鉴定、支付工伤保险待遇流程实施工伤保险业务经办。期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆其中可以看出欺诈行为发生的风险点有：参保时间的即时性、参保人员是否全员实名、个体工资额是否真实可靠、工伤救治是否规范、工伤认定是否准确、劳动能力鉴定是否恰当、待遇支付是否合理。
3 工伤保险欺诈行为层面风险分析
环境层面风险。尽管工伤保险工作近年推行较快，参保职工截至去年年底已达1.38亿人，但总的来看，覆盖率还不够高。部分用人单位没有依法参加工伤保险，参加的工伤保险的部分用人单位有的没有全员参保，有的没有足额缴纳工伤保险费，外部环境风险巨大。
道德层面风险。用人单位未参保或者不全员参保、不足额缴费的同时，还受利益驱动勾结其他工伤保险系统元素产生工伤保险欺诈行为。
管理层面风险。相关机构个别工作人员在关键岗位没有履行好自己的职责，不同程度产生“人情”风险，将其作为“唐僧肉”来分享。
政策缺失风险。当前，意外受伤情形没有纳入医疗保险支付范围，劳动者丧失劳动能力后缺失保障；人身意外伤害商业保险没有纳入工伤保险的补充体系。在政策不包容，受到伤害求治心切的驱使下，就要寻求一种救助，导致非工伤伤害移植到工伤保险支付范围的趋利行为成为一种可能。
技术层面缺失风险。基层工伤保险经办机构，大部分没有建立局域网，硬件技术亟待解决；工伤保险经办机构缺乏计算机管理和医疗专业技术人员，缺乏稽核、事故调查人员，人才问题急需解决。两个瓶颈，导致相关基础数据传输和医疗支付数据不准、项目不明的信息风险，进而将引发决策失误的后果。
制度层面风险。例如《工伤保险条例》第十九条第二款“职工或者其直系亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任”。这种制度设计造成经办机构被动执行，造成代表管理工伤保险基金的经办机构没有“发言权”。
4 工伤保险欺诈行为风险预防
针对欺诈行为风险点防控。主要应实行岗位责任制、岗位责任追究制、岗位牵制制，实现授权与操作相分离，加强稽查监督。适当加强征缴稽核的人员力量，促进用人单位依法参保，规范参保；加强工伤保险调查，变工伤保险医疗费事后监督为事中检查，减少定期待遇人员在丧失条件后任由冒领行为的发生；工伤认定调查可以探索由劳动保障机构调查，以克服行政机构人力严重不足的困难。
针对欺诈行为风险层面防控。一是加强员工的继续教育，提高基本素质，提升诚实性和道德层面风险。二是采取有效手段，增强社会保险的执法力度。三是进一步拓展技术力量，以克服技术层面的风险。四是实现内控和外部监督相结合，在建立健全内控机制的同时，探索建立群众举报奖励机制。五是进一步完善政策体系，力争达到医保、工伤、意外伤害保险全覆盖，保险待遇基本平衡，从根本上消除工伤保险欺诈行为发生的原因。
系统运行欺诈行为风险防控制度再造。根据当前工伤保险制度下，工伤保险经办机构反馈作用弱的情况，建议适当加强经办机构的“发言权”，发挥经办机构的能动作用，修改完善相应制度，使得各元素之间能够相互制约，基本达到作用互逆，强弱平衡，从而促进工伤保险事业科学发展。

3. 如何预防工伤骗保？企业、个人方面

个人进行保险诈骗（包括工伤保险）数额在1万元以上的构成保险诈骗罪，是要依法追究刑事责任的。
法律规定：
一、最高人民法院《关于审理诈骗案件具体应用法律的若于问题的解释》(1996.12.16 法发[1996]32号)　　一、已经着手进行诈骗行为，只是由于行为人意志以外的原因而未获取财物的，是诈骗未遂。诈骗未遂，情节严重的，也应当定罪并依法处罚。　八、根据《决定》第十六条规定，进行保险诈骗活动，数额较大的，构成保险诈骗罪。　　个人进行保险诈骗数额在1万元以上的，属于“数额较大”;个人进行保险诈骗数额在5万元以L的，属于“数额巨大”;个人进行保险诈骗数额在20万元以上的，属于“数额特别巨大”。单位进行保险诈骗数额在5万元以上的，属于“数额较大”;单位进行保险诈骗数额在25万元以上的，属于“数额巨大”;单位进行保险诈骗数额在100万元以上的，属于“数额特别巨大”。
二、《刑法》第一百九十八条【保险诈骗罪】有下列情形之一，进行保险诈骗活动，数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金；数 额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒 刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产：
(一)投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；
(二)投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的；
(三)投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的；
(四)投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的；
(五)投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。
有前款第四项、第五项所列行为，同时构成其他犯罪的，依照数罪并罚的规定处罚。
单位犯第一款罪的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，处五年以下有期徒刑或者拘役；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑。
保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗的共犯论处。

4. 如何预防工伤骗保？企业、个人方面

个人进行保险诈骗（包括工伤保险）数额在1万元以上的构成保险诈骗罪，是要依法追究刑事责任的。法律规定：
一、最高人民法院《关于审理诈骗案件具体应用法律的若于问题的解释》(1996.12.16法发[1996]32号)
一、已经着手进行诈骗行为，只是由于行为人意志以外的原因而未获取财物的，是诈骗未遂。诈骗未遂，情节严重的，也应当定罪并依法处罚。
八、根据《决定》第十六条规定，进行保险诈骗活动，数额较大的，构成保险诈骗罪。个人进行保险诈骗数额在1万元以上的，属于“数额较大”;个人进行保险诈骗数额在5万元以L的，属于“数额巨大”;个人进行保险诈骗数额在20万元以上的，属于“数额特别巨大”。单位进行保险诈骗数额在5万元以上的，属于“数额较大”;单位进行保险诈骗数额在25万元以上的，属于“数额巨大”;单位进行保险诈骗数额在100万元以上的，属于“数额特别巨大”。
二、《刑法》第一百九十八条【保险诈骗罪】有下列情形之一，进行保险诈骗活动，数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产：
(一)投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；
(二)投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的；
(三)投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的；
(四)投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的；
(五)投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。有前款第四项、第五项所列行为，同时构成其他犯罪的，依照数罪并罚的规定处罚。单位犯第一款罪的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，处五年以下有期徒刑或者拘役；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑。保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗的共犯论处。

5. 如何预防工伤骗保？企业、个人方面

个人进行保险诈骗（包括工伤保险）数额在1万元以上的构成保险诈骗罪，是要依法追究刑事责任的。法律规定：
一、最高人民法院《关于审理诈骗案件具体应用法律的若于问题的解释》(1996.12.16法发[1996]32号)
一、已经着手进行诈骗行为，只是由于行为人意志以外的原因而未获取财物的，是诈骗未遂。诈骗未遂，情节严重的，也应当定罪并依法处罚。
八、根据《决定》第十六条规定，进行保险诈骗活动，数额较大的，构成保险诈骗罪。个人进行保险诈骗数额在1万元以上的，属于“数额较大”;个人进行保险诈骗数额在5万元以L的，属于“数额巨大”;个人进行保险诈骗数额在20万元以上的，属于“数额特别巨大”。单位进行保险诈骗数额在5万元以上的，属于“数额较大”;单位进行保险诈骗数额在25万元以上的，属于“数额巨大”;单位进行保险诈骗数额在100万元以上的，属于“数额特别巨大”。
二、《刑法》第一百九十八条【保险诈骗罪】有下列情形之一，进行保险诈骗活动，数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产：
(一)投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；
(二)投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的；
(三)投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的；
(四)投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的；
(五)投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。有前款第四项、第五项所列行为，同时构成其他犯罪的，依照数罪并罚的规定处罚。单位犯第一款罪的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，处五年以下有期徒刑或者拘役；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑。保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗的共犯论处。