职工医保的大额医疗费用补助

1. 职工医保的大额医疗费用补助

法律分析:
医保报销比例为85%，如果超出基本限额，那么由社会保险部门按：0-4万元以下报销85%，4万元-8万元以下报销90%，8万元以上报销95%的比例进行。医保指社会医疗保险。社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规,为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户;用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,一部分划入个人账户,一部分用于建立统筹基金。具有“低水平，广覆盖”的特点，缴费以低水平的绝大多数单位和个人能承受的费用为准，广泛覆盖城镇所有单位和职工，不同性质单位的职工都能享有基本医疗保险的权利。参保人员完成缴费年限后可以终身享受。其次基本医疗保险具有“双方负担，统账结合”的特点;以“以收定支，收支平衡”为原则。

法律依据:
《中华人民共和国社会保险法》 
第二十九条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。

2. 职工大额医疗补助

一、什么是职工大额补助      职工大额补助是指在城镇职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)的基础上,对参保患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,是基本医疗保障制度的拓展和延伸。      二、缴费标准      基础缴费标准按190元的档次执行;如参保单位或灵活      参保人员自愿按照240元的档次缴费的,可于2022年4月底开始向属地医疗保险经办机构提出申请。      三、保障时限      自2022年7月1日至2023年6月30日。      四、缴费办法      补充医保保费由单位或个人负担,也可以由单位和个人双方共同负担,具体负担比例由单位自行确定。补充医保保费原则上由用人单位集中代收代缴,灵活就业人员和破产注销企业的退休(退职)人员等可自行缴纳。      五、缴费方式      (一)参保单位缴费方式同基本医疗保险(含生育)缴费方式保持一致,可通过相关税务部门一并缴费。      (二)灵活就业参保人员可通过签订代扣协议进行银行代扣代缴,也可通过相关税务部门渠道自主缴费,例如洛阳银行、中国银行等银行网点实时缴费、税务办税服务厅自助终端缴费、河南税务 APP、微信关注“河南税务”公众号缴费、支付宝“河南税务”等缴费方式等。      (三)职工基本医疗保险个人账户资金可用于职工本人参保缴费,具体划账办法请咨询所属单位或医保中心。      六、待遇享受      (一)保障范围:职工大额补助的支付范围与我市职工医保统筹基金支付范围一致,合规医疗费用为政策范围内住院(含规定的门诊重特大疾病、门诊特定药品、特殊疾病门诊,下同)医疗费用,不包含起付线以下费用、乙类药品、诊疗项目(含一次性医用材料)个人首先自付部分。      (二)待遇标准:参照我市职工医保住院、特殊疾病门诊和重特大疾病保障病种、支付限额和待遇标准。参保人员在定点医疗机构发生超出我市职工医保统筹基金最高支付限额以上的合规医疗费用,补充医保基金按比例予以报销,不设起付线,具体为:      1、住院待遇:三级及以上医疗机构支付比例为85%,二级医疗机构支付比例为90%,一级医疗机构(含社区卫生服务中心)支付比例为95%,退休(退职)人员支付比例提高2%。      2、特殊疾病门诊医疗待遇:在职职工支付比例为80%,退休(退职)人员支付比例为85%。      3、重特大疾病医疗待遇:住院医疗费用支付比例为县级医疗机构85%,市级医疗机构75%和省级医疗机构70%;门诊医疗费用支付比例为 85%,终末期肾病门诊腹膜透析支付比例为 90%,退休(退职)人员支付比例提高2%。      4、参保人员转诊转院和异地就医支付比例政策与职工医保一致。      5、职工医保按病种付费等相关配套政策规定适用于职工大额补助。      (三)支付限额:补充医保缴费标准为190元的年度最高支付限额为42万元,补充医保缴费标准为240元的年度最高支付限额为47万元。      七、就医结算方式      (一)参保人员就医、转诊、异地安置等政策参照洛阳市职工医保政策执行。      (二)医疗机构出院直接结算。参保人员合规医疗费用累计达到我市职工医保统筹基金最高支付限额时,在定点医疗机构服务窗口实行直接结算,参保人员在出院时只承担个人自付部分费用。      (三)非直接结算。因特殊原因无法实现直接结算的,参保人员住院医疗费用(含经医保经办机构批准的异地就医医疗费用)先由本人垫付,医疗终结时持相关资料到      行政服务中心医保服务窗口      办理报销手续。

3. 职工大额医疗费用补助是什么意思

职工大额医疗费用补助，是各地在推进基本医疗保险制度改革过程中，探索出的一种解决封顶线以上大额医疗费用的医疗补助办法。这种办法由当地政府随同基本医疗保险的建立在参保职工中强制执行，由当地社会保险经办机构负责经办, 是一种社会性的补充保险。大额医疗补助金的意思政府组织和建立的面向城镇职工基本医疗保险参保人员的一种补充医疗保险，旨在对参保人员年度医疗费用超过封顶线以上的部分进行补助。单位和职工在参加基本医疗保险的同时，每个参保人员和单位应向社会保险经办机构缴纳大额医疗补助费，用于支付参保人员超过封顶线以上的医疗费用。保险费一般按每个职工一年缴纳一定额度费用的办法筹集，有社会保险经办机构建立大额医疗费用补助金，与基本医疗保险基金分开管理，分别核算。参保职工发生超过封顶线以上的医疗费用，由大额医疗费用补助金按一定比例支付。大额医疗补助费缴纳标准为：1、用人单位为参保人员每人每年缴纳48元，参保人员个人每年缴纳48元。大额医疗费用补助，实行一年一保，用人单位和参保人员应当在每年1月30日前足额缴纳全年的大额医疗补助费，不缴纳或未按时足额缴纳的，不得享受当年的大额医疗费用补助；2、参保人员在一个自然年度内，住院的基本医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额以上部分，其诊疗项目、服务设施标准、用药范围等符合基本医疗保险有关规定的，由大额医疗费用补助支付百分之，个人自付百分之。大额医疗费用补助年度累计最高支付限额为15万元；3、参保人员特殊病种门诊治疗和住院治疗终结，基本医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额以上部分，纳入大额医疗费用补助范围，属个人自付部分，由个人与医疗机构结算，属大额医疗补助费支付部分，由医疗机构按基本医疗保险结算规定向社会保险经办机构申报结算；4、大额医疗费用补助，实行一年一保。用人单位和参保人员应当在每年1月30日前，足额缴纳全年的大额医疗补助费。享受大额医疗费用补助起止时间按自然年度计算。在医保计算机管理系统中，从每年12月31日24点起封锁大额医疗费用支付信息，待新的年度参保人员足额缴纳大额医疗补助费后，予以解锁。法律依据：《中华人民共和国社会保险法》第三十八条 因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（二）住院伙食补助费；（三）到统筹地区以外就医的交通食宿费；（四）安装配置伤残辅助器具所需费用；（五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；（七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；（八）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；（九）劳动能力鉴定费。第三十九条 因工伤发生的下列费用，按照国家规定由用人单位支付：（一）治疗工伤期间的工资福利；（二）五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴；（三）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性伤残就业补助金。

4. 职工大额医疗费用补助是什么意思

职工大额医疗费用补助，是各地在推进基本医疗保险制度改革过程中，探索出的一种解决封顶线以上大额医疗费用的医疗补助办法。这种办法由当地政府随同基本医疗保险的建立在参保职工中强制执行，由当地社会保险经办机构负责经办, 是一种社会性的补充保险。

5. 职工大额医疗费用补助是什么意思

大额医疗费用补助主要是指参加城镇职工医疗保险的人员，在一个参保年度内，在医院发生的住院费用超过了城镇职工基本医疗保险基金支付的超过最高支付限额以上的费用，这部分费用不包含起付线以下的费用和个人自费支付的费用，超过部分由大额医疗互助保险基金按照一定比例进行补助。大额补助与城乡居民医疗保险大病保险有一定的差别，这种差别主要体现在这两个方面。一是缴费方式不同。二是报销方式不同。从概念上来分析，职工大额医保是互助性的，属于一种补助的性质；居民大病保险也是具有补助的性质，但很多也将这称为二次报销。要达到大额补助的标准比较高，居民医疗保险个人自费部分要达到大病医保报销的起付标准相对比较容易一些。不管是大额补助还是城乡居民大病保险，报销标准都是按照年度来结算的，也就是从每年的1月1日到12月31日作为一个结算周期。综上所述，大额补助是政府组织和建立的面向城镇职工基本医疗保险参保人员的一种补充医疗保险，旨在对参保人员年度医疗费用超过封顶线以上的部分进行补助。一、大额医疗补助费缴纳标准为：1、参保人员在一个自然年度内，住院的基本医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额以上部分，其诊疗项目、服务设施标准、用药范围等符合基本医疗保险有关规定的，由大额医疗费用补助支付90%，个人自付10%。大额医疗费用补助年度累计最高支付限额为15万元。2、大额医疗费用补助，实行一年一保。用人单位和参保人员应当在每年1月30日前，足额缴纳全年的大额医疗补助费。享受大额医疗费用补助起止时间按自然年度计算。在医保计算机管理系统中，从每年12月31日24点起封锁大额医疗费用支付信息，待新的年度参保单位和参保人员足额缴纳大额医疗补助费后，予以解锁。3、用人单位为参保人员每人每年缴纳48元，参保人员个人每年缴纳48元。大额医疗费用补助，实行一年一保，用人单位和参保人员应当在每年1月30日前足额缴纳全年的大额医疗补助费，不缴纳或未按时足额缴纳的，不得享受当年的大额医疗费用补助。4、参保人员特殊病种门诊治疗和住院治疗终结，基本医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额以上部分，纳入大额医疗费用补助范围，属个人自付部分，由个人与医疗机构结算，属大额医疗补助费支付部分，由医疗机构按基本医疗保险结算规定向社会保险经办机构申报结算。二、大额救助险的报销范围1、门诊医疗费用补助范围和比例：一个年度内，参保者在门诊施治肾透析、器官移植后服抗排斥药、恶性肿瘤放化疗、慢性丙型肝炎患者使用干扰素进行抗病毒治疗、强直性脊柱炎和类风湿关节炎患者使用英夫利西单抗治疗、血友病患者使用人凝血因子Ⅷ等来替代疗法治疗等门诊特殊病种，经过基本医疗保险报销之后，个人自付累计多于1500元以上至10000元的部分，由大额医疗补助保险报销40%。2、住院医疗费用报销范围：参保者发生的住院费用中符合医疗保险规定的乙类药品个人自付部分、起付标准部分及超过起付标准个人按比例自付的部分，三级医疗机构发生的可报销20%，二级医疗机构发生的可报销30%，一级及以下医疗机构发生的可报销40%。在一个年度内，参保者由于病住院治疗造成的符合医疗保险有关规定，且多于基本医疗保险最高支付限额(40万元)的医疗费用，由大额医疗补助保险报销95%。综上所述，职工在参加基本医疗保险的基础上，必须参加城镇职工大额救助医疗保险，对于大额救助险的报销范围参保者要注意，才能更好地进行报销。法律依据：《中华人民共和国社会保险法》 第二条国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。

6. 职工医保有大额医疗补助吗

一、什么是职工大额补助      职工大额补助是指在城镇职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)的基础上,对参保患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,是基本医疗保障制度的拓展和延伸。      二、缴费标准      基础缴费标准按190元的档次执行;如参保单位或灵活      参保人员自愿按照240元的档次缴费的,可于2022年4月底开始向属地医疗保险经办机构提出申请。      三、保障时限      自2022年7月1日至2023年6月30日。      四、缴费办法      补充医保保费由单位或个人负担,也可以由单位和个人双方共同负担,具体负担比例由单位自行确定。补充医保保费原则上由用人单位集中代收代缴,灵活就业人员和破产注销企业的退休(退职)人员等可自行缴纳。      五、缴费方式      (一)参保单位缴费方式同基本医疗保险(含生育)缴费方式保持一致,可通过相关税务部门一并缴费。      (二)灵活就业参保人员可通过签订代扣协议进行银行代扣代缴,也可通过相关税务部门渠道自主缴费,例如洛阳银行、中国银行等银行网点实时缴费、税务办税服务厅自助终端缴费、河南税务 APP、微信关注“河南税务”公众号缴费、支付宝“河南税务”等缴费方式等。      (三)职工基本医疗保险个人账户资金可用于职工本人参保缴费,具体划账办法请咨询所属单位或医保中心。      六、待遇享受      (一)保障范围:职工大额补助的支付范围与我市职工医保统筹基金支付范围一致,合规医疗费用为政策范围内住院(含规定的门诊重特大疾病、门诊特定药品、特殊疾病门诊,下同)医疗费用,不包含起付线以下费用、乙类药品、诊疗项目(含一次性医用材料)个人首先自付部分。      (二)待遇标准:参照我市职工医保住院、特殊疾病门诊和重特大疾病保障病种、支付限额和待遇标准。参保人员在定点医疗机构发生超出我市职工医保统筹基金最高支付限额以上的合规医疗费用,补充医保基金按比例予以报销,不设起付线,具体为:      1、住院待遇:三级及以上医疗机构支付比例为85%,二级医疗机构支付比例为90%,一级医疗机构(含社区卫生服务中心)支付比例为95%,退休(退职)人员支付比例提高2%。      2、特殊疾病门诊医疗待遇:在职职工支付比例为80%,退休(退职)人员支付比例为85%。      3、重特大疾病医疗待遇:住院医疗费用支付比例为县级医疗机构85%,市级医疗机构75%和省级医疗机构70%;门诊医疗费用支付比例为 85%,终末期肾病门诊腹膜透析支付比例为 90%,退休(退职)人员支付比例提高2%。      4、参保人员转诊转院和异地就医支付比例政策与职工医保一致。      5、职工医保按病种付费等相关配套政策规定适用于职工大额补助。      (三)支付限额:补充医保缴费标准为190元的年度最高支付限额为42万元,补充医保缴费标准为240元的年度最高支付限额为47万元。      七、就医结算方式      (一)参保人员就医、转诊、异地安置等政策参照洛阳市职工医保政策执行。      (二)医疗机构出院直接结算。参保人员合规医疗费用累计达到我市职工医保统筹基金最高支付限额时,在定点医疗机构服务窗口实行直接结算,参保人员在出院时只承担个人自付部分费用。      (三)非直接结算。因特殊原因无法实现直接结算的,参保人员住院医疗费用(含经医保经办机构批准的异地就医医疗费用)先由本人垫付,医疗终结时持相关资料到      行政服务中心医保服务窗口      办理报销手续。

7. 大额医疗补助保险缴费基数

法律分析：1、职工在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过2000元的部分，大额医疗费用互助资金支付50%，个人支付50%。2、退休人员在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过1300元的部分，不满70周岁的退休人员，大额医疗费用互助资金支付70%，个人支付30%;70周岁以上的退休人员，大额医疗费用互助资金支付80%，个人支付20%。3、大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付职工和退休人员门诊、急诊医疗费用的最高数额为2万元。4、职工和退休人员在一个年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额(不含起付标准以下以及个人负担部分)的住院医疗费用，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用，大额医疗费用互助资金支付70%，个人支付30%。但大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付最高数额为10万元。
法律依据：《中华人民共和国社会保险法》 第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。

8. 医保大额补助标准

职工医保大额医疗费用补助      自2021年1月实施      给大病的职工医保参保患者      大大减轻了个人医疗费用负担      今天带大家了解一下      大病医疗费用补助是怎么计算的      即使亲有算术恐惧      只要确信医保的关爱就够啦~~      一 什么人、什么条件下      可以享受?      已经参加城镇从业人员基本医疗保险并且能够正常享受统筹基金报销待遇的;      参保人员不分在职和退休,不分企业、机关事业、灵活就业一律享受;      一个自然年度内,符合规定的医疗费用个人自付(不含应自费的费用)超过6000元就可以开始享受大额医疗费用补助。      二 先了解大额补助政策!      参保人发生符合基本医疗保险规定范围内的个人自付费用实行一个自然年度内“累计计算、分段补助、按次结算”。
      三 一起来算一下      例子      张三住了3次院,总共花费医疗费用105600元,如果按照以前基本医疗保险的合规费用结算标准,第一次个人自付5800元,第二次个人自付13000元;第三次个人自付7600元,三次费用共计26400元,完全由张三自己负担。      那么,实行大额补助办法后,张三年内个人自付医疗费用超过6000元,大额医疗费用补助就会进行统筹基金补助。那么,大额补助后张三个人自付多少钱?      烧脑的活动来了!      亲先喝口水,气沉丹田,冷静~~~
      1.第一次个人自付5800元,未达到大额医疗补助6000元起付线,5800元进入大额累计,因此第一次还是自付5800元。      2.第二次个人自付13000元,加上第一次自付5800元,基本医疗个人自付累计18800元,超过6000元起付线,进入大额医疗补助:      本次大额支付=(18800-6000)×75%=9600元。      因此第二次变成了张三只需自付13000-9600=3400元。      3.第三次个人自付7600元,加上前两次18800元,在基本医疗个人自付累计26400元,继续进入大额医疗补助。26400元大额医疗补助费用段第一段上限---24000元,所以24000元以下差额按第一段补助标准报,24000元以上部分按第二段补助标准报。      本次大额支付= 第一段补助 + 第二段补助      = (24000-18800)×75%+(26400-24000)×80% =5820(元)。      因此第三次张三只需要自付7600-5820=1780元。总结一下      如果按基本医疗保险,张三年内三次住院个人自付费用一共是26400元。      实行大额医疗费用补助后,医保统筹基金为张三多报销了15420元,张三的全部自付费用只需要10980元了!      张三和他家人的负担减少了很多哦!